CGEA, assurance voyage et expatriation
> Accueil du site
> Toutes les souscriptions
> Contrat "Assurance Scolaire"

DEMANDE D'ADHÉSION
:: Etat civil - Elève assuré ::
Nom* : Né(e) le* : (jj/mm/aaaa)
Prénom* : A* :

:: Coordonnées ::
N° et rue* :
Code Postal* : Ville* :

:: Etablissement scolaire (en France uniquement) ::
Classe fréquentée* :
Nom de l'établissement* :
Ville* :

:: Parents ou Représentant légal ::
Nom* : Prénom* :
N° et rue* :
Code Postal* : Ville* :
Téléphone
domicile :
Téléphone
bureau :
Email : (moyen de communication privilégié)

:: Montant de la cotisation (tarifs TTC au 01/09/2008) ::
Formule choisie* :
Montant de la cotisation :   €

Validez votre formulaire de souscription et votre demande nous parviendra automatiquement. Vous pourrez également payer votre cotisation en ligne, nous pourrons ainsi traiter votre dossier dans les meilleurs délais.

Si vous préférez, vous avez aussi la possibilité d'imprimer le formulaire et nous l'envoyer par courrier accompagné du règlement de votre cotisation. Les garanties prendront effet suite à la réception de ce courrier.

(*) : ces champs sont obligatoires

 

CGEA 37 Rue des Murlins - BP 1845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01