CGEA, assurance voyage et expatriation
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DEMANDE D'ADHÉSION
:: Etat civil / Identity ::
Nom* :
Last name 		 Né(e) le* :
Birth date 		 (jj/mm/aaaa)
(dd/mm/yyyy)
Prénom* :
First name 		 A* :
Birth place 
Nationalité* :
Nationality 

:: Coordonnées / References ::
N° et rue* :
Nb & street 
Code Postal* :
Zip Code 		 Ville* :
Location 
Pays* :
Country 
Téléphone :
Phone nb 
E-mail :
E-mail 
-> moyen de communication privilégié
favorite mean of communication
Etablissement* :
School 
(Ecole ou université en France)
(School or University in France)

:: Souscriptions complémentaires / Additional subscriptions ::
J'inscris avec les même garanties et pour la même période :
I register with the same guarantees and during the same period :
Mon conjoint /My spouse Mes enfants /My children
Nom :
Last name :
Prénom :
First name : 		Nombre d'enfants à assurer :
Number of children to insure :
Né(e) le :
Birth date :

:: Montant de la cotisation (tarifs TTC au 01/06/2008) / Premium amount ::
age < 40 40 < age < 55 Nb de mois
Nb of months
173 € 226 € 12
28 € 44 €
48 € 81 €
61 € 91 €
age < 26
327 €
462 €
Joindre obligatoirement la copie de votre carte de Sécurité Sociale
Necessarily join the copy of your chart of Social security
Date d'effet du contrat* :
Contract effect date :		 (jj/mm/aaaa)
(dd/mm/yyyy)
      €

Je certifie être étudiant avant de valider le formulaire*
I certify to be student before I submit this form

Validez votre formulaire de souscription et votre demande nous parviendra automatiquement. Vous pourrez également payer votre cotisation en ligne, nous pourrons ainsi traiter votre dossier dans les meilleurs délais.

Si vous préférez, vous avez aussi la possibilité d'imprimer le formulaire et nous l'envoyer par courrier accompagné du règlement de votre cotisation. Les garanties prendront effet suite à la réception de ce courrier.

(*) : ces champs sont obligatoires / This fields are mandatory

 

CGEA 37 Rue des Murlins - BP 1845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01