CGEA, assurance voyage et expatriation
> Accueil du site
> Toutes les souscriptions
> Contrat "Au Pair Assistance"

DEMANDE D'ADHÉSION
:: Etat civil ::
Nom* : Né(e) le*: (jj/mm/aaaa)
Prénom* : A* :

:: Coordonnées en France ::
N° et rue* :
Code Postal* : Ville* :
Téléphone :
E-mail :   (moyen de communication privilégié)

:: Famille d'accueil à l'étranger ::
Nom* : Prénom* :
N° et rue* :
Code Postal* : Ville* :
Pays* : Téléphone :
E-mail :   (moyen de communication privilégié)

:: Montant de la cotisation (tarifs TTC au 01/06/2006) ::
Destination* :
Rappel des tarifs :
C.E.E. :27 €
Autre :50 €
A compter du* :   (jj/mm/aaaa)
Pour une période de* : mois

Validez votre formulaire de souscription et votre demande nous parviendra automatiquement. Vous pourrez également payer votre cotisation en ligne, nous pourrons ainsi traiter votre dossier dans les meilleurs délais.

Si vous préférez, vous avez aussi la possibilité d'imprimer le formulaire et nous l'envoyer par courrier accompagné du règlement de votre cotisation. Les garanties prendront effet suite à la réception de ce courrier.

(*) : ces champs sont obligatoires

 

CGEA 37 Rue des Murlins - BP 1845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01